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李堪印教授強直性脊柱炎用藥經驗淺議

時間:2019-06-19 來源:中國中醫藥報5版 作者:袁普衛

  李堪印教授為第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼工作承指導老師,陜西省名老中醫,曾任陜西中醫藥大學附屬醫院骨傷科主任,陜西省中醫藥學會骨傷專業委員會主任委員,先生從醫50余年,培養了一大批中醫藥骨傷科高級人才。在強直性脊柱炎中醫藥治療方面積累了豐富的臨床經驗,先生認為本病的病位在“肝、筋”,病機特點為本虛標實,以“肝血虧虛、筋脈失養”為其本,風寒濕熱等外邪為其標,并重視瘀血的存在。治療上以“酸以養肝體、辛以助肝用,甘以緩筋急”療其本,通絡除痹祛其邪,活血化瘀貫穿始終。

  總體用藥原則

  先生臨證處方常用葛根、羌活,葛根味甘、辛,取《傷寒論》中所載“太陽病,項背強幾幾……桂枝加葛根湯主之”之意,而所謂的“項背強幾幾”指的是頸項、背部牽強不舒,俯仰不能自如的表現,這與強直性脊柱炎十分相像,而羌活味苦辛,歸膀胱經,可通過其祛濕解表的作用以通利膀胱經經氣而達到緩解腰背部疼痛不適之功,此二者常被當作君藥來用,旨在疏通膀胱經經氣,以達止痛之功;在活血逐瘀行氣止痛類藥物的選擇上,先生強調該階段的強直性脊柱炎患者的瘀滯之證多在氣血,尚未至筋骨脈絡,因此常選擇延胡索、沒藥、三七、桃仁、川牛膝這類活血作用較為平緩且適合長時間服用的中藥;對于疼痛癥狀較重的患者,常加用白芍、甘草,有酸甘化陰,緩急止痛之妙。隨著病程的延長,病情也逐漸加重,腰背部、頸部屈伸旋轉不利。先生認為病情發展到這一階段,其主要矛盾為脊柱及四肢大關節的強直,且病久成虛,累及肝腎陰陽,此時應以活血通絡,補益肝腎,調和陰陽為法。先生認為,此階段的瘀滯之證已入筋骨脈絡,在選擇活血類藥物時,常適當的加用土鱉蟲、全蝎等活血作用較強的蟲類藥,佐以絡石藤、青風藤、雞血藤等以達活血通絡之功;久病成虛,病及肝腎陰陽,此時先生常選用熟地黃、山萸肉、五加皮、枸杞子、龜板膠、鹿角膠等以補肝腎之虛,以求陰陽之和;此外,對于無論所處哪個階段的強直性脊柱炎患者,先生好用大量黃芪,劑量一般為40g左右,旨在補氣助陽,益衛固表,扶正以御邪、祛邪,防止患者因感受外邪而加快病情的進展。

  此外,根據關聯性分析研究結果我們發現先生在臨床上治療強直性脊柱炎的常用驗方是在黃芪桂枝五物湯和芍藥甘草湯基礎上劃裁所得,主要藥物為黃芪、白芍、甘草配合青風藤、雞血藤、茯苓、半夏與其他藥物加減。

  辨證論治,中西并重

  肝血虧虛、筋脈失養為本,重在養陰柔肝,緩急止痛 “治病必求于本”。《素問》提出了“肝苦急,急食甘以緩之”“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之”的用藥原則,這一理論成為指導后世治肝的基本法則,葉天士據此概括出治肝三要:“酸以治體,辛以理用,甘以緩急。”所以,對于強直性脊柱炎的治療,先生以“酸以養肝體、辛以助肝用,甘以緩筋急”為原則著手用藥,喜用白芍、葛根及甘草三味藥。白芍味苦酸性涼,歸肝、脾兩經,為養肝血柔肝陰之要藥,且白芍質地清潤而不滋膩,補血而不滯血,故先生善重用;甘草性味甘平,善緩急止痛。白芍與甘草相合,先生以酸甘立法,一取酸甘化陰之功,芍藥味酸,甘草味甘,酸甘結合,用以補陰血,肝血充足,筋得濡養,運動靈活而有力。二取柔肝益脾之功,肝主筋,肝陰不足,風木不制,橫乘脾土,筋系攣急,《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》說:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”芍藥養肝柔筋,甘草補益脾氣,使脾氣旺盛而不受邪,則可以達到良好的效果。三取緩急止痛之功,芍藥、甘草兩味藥物均有緩急止痛的作用,兩藥相使,加強緩急止痛之功,有效緩解患者早期疼痛的癥狀。現在研究也證實芍藥甘草湯具有明顯抗炎鎮痛作用。葛根,味辛升發,以助肝用,散精于筋,筋脈沐浴其中,柔韌而不僵直;辛散發表,又可緩解外邪瘀滯、經氣不利、筋脈失養所致的項背強痛,即取《傷寒論》中“太陽病,項背強幾幾……桂枝加葛根湯主之”之意。所以,葛根既能助肝氣升騰,又能舒緩項背的拘攣,是先生治療AS善用藥物之一。

  風寒濕熱為標,注重祛邪通絡 《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”、“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也。”強直性脊柱炎總屬“痹癥”范疇,其發病必會存在風寒濕熱等外在致病因素。肝腎虧虛,“若虛則受風,風寒搏于脊膂之筋,冷則攣急,故令背僂。”針對引起本病的風寒濕熱之邪,先生善加用威靈仙、豨薟草、萆薢等祛邪通絡除痹。其中威靈仙味辛性溫,辛散溫通,性猛善走,通行十二經,既能去風濕邪氣,又能溫通經絡而止痹痛,同時入膀胱經,最善祛腰脊項背之風寒濕邪;豨薟草,辛苦性寒,祛風濕、通經絡、利關節,尤益于濕熱痹痛;萆薢,《神農本草經》言:“主腰背痛,強骨節,風寒濕周痹。”,最善治腰膝痹痛,筋脈屈伸不利。

  活血化瘀貫穿始終 漢·張仲景在《金匱要略·中風歷節病脈證并治》另立“歷節病”,認為“歷節痛,不可屈伸”“其痛如掣”“諸肢節疼痛,身體羸弱,腳腫如脫”,病因是風寒濕合而為邪,傷及血脈,外邪浸淫筋骨脊背所致,痹癥日久,邪氣久羈深入精髓骨骱,痰瘀痹阻,經脈不達,即所謂“久病入絡”,“久病多瘀”。《景岳全書·風痹》曰“蓋痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也。”若肝血不足,陽用亦不力,肝的疏泄功能出現障礙,氣的生發不足,則無力推動血行,瘀血乃生,阻滯筋脈,即“因虛致瘀”。外邪久羈,痹阻脊背,潛經入骨,凝津滯血,變生瘀血,久滯不散,即“因邪致瘀”。葉天士對于痹久不愈者,有“久病入絡”之說,倡用活血化瘀及蟲類藥物,搜剔宣通絡脈。先生認為強直性脊柱炎發病后期病邪已入筋骨、入脈絡,在使用活血化瘀藥的同時,加入“蟲蟻飛走”之品,如土元、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇、全蝎、螞蟻等蟲類藥物,一則加強活血化瘀的功效,二則達活血通絡,祛瘀止痛之功。在此基礎上,配伍雞血藤、清風藤等藥物,佐助蟲類藥物加強活血通絡的功效;把握“邪去不傷正,效捷不猛悍”的原則,先生常加入白術、半夏、陳皮、茯苓顧護脾胃,以防產生不良反應。

  久病成虛,病及肝腎陰陽 久病成虛,病及肝腎陰陽。此時先生常選用熟地黃、山萸肉、五加皮、枸杞子、龜板膠、鹿角膠等以補肝腎之虛,以求陰陽之和。

  個性施治,劑型靈活

  中藥湯劑適應中醫辨證施治,隨癥加減的原則,可以依據不同患者的個體特點與病情變化轉歸靈活用藥。且湯劑溶媒來源廣,液體制劑吸收快,能迅速發揮藥效,故先生通常對首診、次診患者施以中藥湯劑治療,觀其療效,并根據患者情況對方劑進行藥味、劑量的調整,個體化治療,從而以較快的時間達到良好的療效。但中藥湯劑口味苦澀,體積較大,制備時間較長,且易發霉、發酵、不易貯存,對于強直性脊柱炎這種需要長期服藥治療的患者難以堅持,故對療效佳者,開具藥方,制藥為水丸劑型,方便患者長期服用;對療效欠佳者,調整方劑,繼續觀察病情,待藥物得效,制為水丸,長期服用,依從性較好。特別是有一些患者都是學齡期,如初中、高中、大學,一是遠離家鄉,學習緊張忙碌,服藥應考慮方便患者,這樣劑型的選擇尤為重要。

  內外兼施,強調外治

  先生在治療強直性脊柱炎過程中主張內外兼治,即整體與局部兼顧,發揮中醫外治法的優勢。疼痛晨僵癥狀較重患者局部血瘀,筋脈凝滯,先生給予患者中藥內服的同時開具中藥外敷方劑:劉寄奴30g,艾葉30g,花椒15g,制草烏20g,木瓜18g,桑枝18g,透骨草30g,桂枝15g,伸筋草30g,制川烏20g,懷牛膝15g,紅花15g,乳香15g,沒藥15g。中藥封包熏蒸后,置于患處熱敷,1日早晚各1次,每次1小時。此外敷中藥活血化瘀,溫通筋脈,能夠以較快速度緩解強直性脊柱炎疼痛與晨僵的癥狀,與內服中藥相配合外治其標,內治其本,從而達到良好的治療效果。(袁普衛 長安醫學-關中李氏骨傷學術流派)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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