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徐經世談中醫肝病證治

時間:2019-06-17 來源:中國中醫藥報4版 作者:張國梁 王化猛

  第二屆國醫大師徐經世是我國著名中醫內科學大家,出身于中醫世家,系安徽中醫徐氏醫學第三代傳承人。他在中醫肝病方面繼承了先賢之精華,多有研究,頗具心得,創立了治肝“三十二字法”等,豐富和發展了當代中醫肝病學理論。現將徐經世有關中醫肝病證治規律、治療法則等獨特認識整理總結如下,以供同道學習。

  肝的生理特性

  肝之生理功能覆蓋面廣,為將軍之官,主司謀慮。徐經世在臨床雜病中不僅提出婦科諸病從肝論治,內科雜病也有很多可以從肝論治。

  首主疏泄

  從五行來說,肝屬木,木宜調達,不得曲直,以調為暢,主以疏泄。而在精神情志方面,人的一切謀劃和行動,都取決于肝膽的施令。所謂出謀在肝,行動在膽。膽屬六腑之一,又有“奇恒之腑”之稱,主有決斷之權。膽是一個中空的器官,功能為貯藏和排泄膽汁,與肝同主疏泄,以助消化。所謂疏泄,簡而言之即是疏通調達,人體水谷消化、氣血流通、水液代謝、沖任二脈功能運行均賴于此。

  陰陽互動

  “陰陽”二字,內涵深奧,《素問·陰陽離合論》所說:“陰陽者數之可十,推之可百,數之可千,推之可萬,萬之大不可勝數,然其要一也。”人體病理現象的產生同樣根源于陰陽的變化。

  肝為體陰用陽之臟,陽主動,動則有為;陰主靜,靜則有守。“體陰”是指肝的陰血和陰液,以陰的物質來促使陽之運動。因陽無物,其動力賴于陰液帶動。肝為五臟貯藏精微物質,被人身各組織利用,是維持生命活動的基本。然五臟的精微既要保持充滿,又決不能因滿而壅實。那么,如何保持滿而不實?則當需依賴于肝膽的制化和疏泄。生中有制,制中有生,方能運行不息,使人的生命活動處于常態。言及肝藏血,以女子器官的需求為例:肝藏血起到調節沖任,控制經潮作用,并化精入腎,達到乙癸同源,陰陽互根。

  主司內外

  筋屬于肝,與骨相合是人體外形的主要支架。肝之脈絡,上入于目,交至巔腦,循經而下榮于爪甲,并入于陰,歸宿于下。

  故肝在人體結構和生命活動中的作用不可替代,尤其與女性的生理特點有直接關聯。

  肝病病因

  中醫學認為肝病的病因有內外,內為七情內傷,外由六淫所侵,首以風淫為患,內傷多由情志所致或生活失節所影響。肝主情志,其條達之性可以調暢臟腑氣機,使之平衡。調肝是多病種治療、康復的重要策略和法則,如清代周學海所著《讀醫隨筆》明示:“醫者善于調肝,乃善治百病。”今之學者對肝病產生原因歸納為二:一是化學物的產生對人們生活的影響,并引起疾病譜的變化,其危害增多,常常引發肝損害;二是現代不良生活方式,高熱量飲食及體力支付過少引發肥胖及脂肪肝的流行。

  病因是病機的元素,以因求機這是中醫治病的前提,而如何辨明病機又是治病求效的關鍵。如見積聚性疾病要知其形成是由無形之氣所決定。陽不化氣,故陰成形而不化。所以,析因求機是做好中醫臨床的重要環節。

  風淫為肝病之首。如何認識“風”,可用杜甫的“隨風潛入夜,潤物細無聲”來理解。風為百病之長,為諸邪致病的先導,透過腠理侵襲人體,或在皮膚,或在經脈,或在臟腑,變化多端,無處不及,治療所運用的祛風藥也像風一樣,徐徐透散而除之。

  肝病病機

  若欲知人之病,先知人之常。對于病機之辨,具體而言即是辨“機微”“機關”“機宜”。

  辨“機微”:本著“有諸內者,必形于外”的原則,司外揣內,仔細分析四診所得資料,尤其要重視那些不易察覺或容易被忽略的變化,見微知著,從而得出正確判斷。

  辨“機關”:在面對采集到的各種繁雜癥狀時要透過現象看本質,抓住其最主要矛盾,集中力量解除關鍵,即所謂“擒賊先擒王”,從而達到“四兩撥千斤”的效用。

  辨“機宜”:是辨別病情所處的不同階段及病變部位的不同,隨機應變,因勢利導。除此,要辨時宜,對患者所處的時空環境、季節的更替、日夜的變化對病情的影響加以注意。

  至于肝病病機之辨,要根據肝的生理及其病變之因而看出其病機。比如,要看出疏泄的不及與太過的兩種病理變化。疏泄不及是由肝氣郁結形成的,臨證表現多端。疏泄太過是指肝陽升動太過形成肝火上炎、肝氣上逆等病理變化。

  肝病治則

  從中醫辨證學可見肝病的證候約有十多種:肝郁證、肝痹瘀血證、肝氣證、肝風證、肝火證、黃疸濕熱諸毒證、肝寒證、上熱下寒證、肝虛證、肝水證等。徐經世按照五行生克之理對治療肝病提出“四法”。

  疏肝理氣、調達木郁

  肝為風木之臟,喜條達而惡抑郁。按照《難經·四十一難》所言:“肝者,東方木也。木者,春也。”肝在五行屬木,與春氣相通,以木之升發、生長、條達之性來形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏,可使氣行而不滯;其泄,可使氣散而不郁。肝疏泄正常則能維持全身氣機暢達,升降平衡、經脈通暢、氣血沖和、情志悅舒、臟腑協調。肝疏泄失常則致氣機郁結而為病,見有悶悶不樂、噯氣頻作、胸脅痛脹、煩躁易怒、女子月經不調等,治療當遵條達木郁之旨。無論肝病在初、中、末任何一個階段,疏通氣血這個原則應貫穿其始終。

  后世醫賢李東垣作《脾胃論》十分注意疏通肝木;朱丹溪雖善用苦寒,卻妙于開郁,方藥如獨勝丸;葉天士創通絡法同時巧寓疏肝。這說明治肝方法雖多,掌握“舒氣令調”的原則是提高療效的關鍵。

  理脾和胃、和煦肝木

  理脾和胃的法則是治療肝病的必然走向,所謂“見肝之病,知肝傳脾”“木得土而達”。肝之疏泄失常,致“郁而不達,其氣乘脾”,治先理脾和胃,以土資木。須注意的是,此法針對肝偏于實之證,治當先實脾。若治肝虛者,則宜直補本宮,以防外侮。

  補益腎水、清平相火

  此法的提出源于肝腎的五行生化關系,肝屬木,腎屬水,水生木。肝腎同源,彼此互化,肝藏血,腎藏精,肝血賴腎精的滋養而不虛,腎精賴肝血充養而不虧。若肝病及腎,肝腎陰虛,陰不制陽,虛火內擾,臨床則表現為脅肋隱痛、肢體麻木、目干眼花、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、失眠多夢等癥,治療需以母補子,方用一貫煎、二至丸等。

  一貫煎首見于《續名醫類案·卷十八·心胃痛》,后世所傳之《柳州醫話》系清咸豐年間王孟英所輯,非本人所作。在《續名醫類案》中載有高鼓峰、呂東莊二案胃痛治驗的按語中見到。魏之秀說:“高呂二案持論略同,而俱用滋水生肝飲,而予早年亦用此,卻不甚應,乃自創一方名一貫煎,用北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞、川楝子六味出入加減,投之如應桴鼓,口苦燥者加酒連尤捷,可純治脅痛吞酸疝瘕,一切肝病。”魏氏認為本方立法遣藥本于臟腑制化之理,如環相貫故名一貫。其組方首先是高氏滋水以育肝體的薪傳,進而更有魏氏養金水以制肝用的創新,可謂滋陰養肝、疏肝開郁的代表方。

  活血化瘀、燮理陰陽

  新病在氣,久病在血。若肝之疏泄失條日久,則氣血流行受阻而形成瘀血。治療應以活血化瘀、燮理陰陽之法,“宜養肝不宜伐肝”,方用燮樞湯、三陰煎等。

  以上擬從肝之生理、病因、病機、治療法則論述,雖未言及現代醫學的肝病,但其治法和方藥對抑郁癥、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及膽系疾病都有確切療效。

  肝硬化合并代謝性腦病案

  王某,女,年未滿四十即身染乙肝病毒,遷延日久而轉變為肝硬化失代償期,中醫謂之“積聚”。病初曾多次接診,病情基于穩定,后因務工未加重視,2019年2月患者突發上消化道出血,住進醫院,檢查肝功能示:丙氨酸氨基轉移酶21IU/L,天冬氨酸氨基轉移酶19IU/L,總蛋白56.1g/L,白蛋白34.5g/L,總膽紅素26.1umol/L,直接膽紅素11.2umol/L,間接膽紅素14.9umol/L;血常規示:白細胞計數3.22×109/L,中性粒細胞百分比79.1%,中性粒細胞絕對值2.54×109/L,紅細胞計數3.01×1012/L,血紅蛋白80g/L,血小板計數28.0×109/L;凝血酶原時間16.40s;血氨12.7umol/L;胸部CT+上腹部CT平掃及增強示:1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、門脈高壓伴側支循環開放;2.心影增大,心包積液;3.右腎囊腫。經對癥治療出血得以控制,但隨即出現言語不清漸至不能言語,口角流涎,雙上肢不自主抖動,于2019年2月20日查顱腦MRI示:兩尾狀核頭、基底節區異常信號,考慮代謝性腦病。經綜合治療后癥狀未見明顯好轉遂于2019年3月1日由他院出院,以輪椅推入診室求于徐老以期中醫藥診治。視其形體消瘦,全身黃染,問之只納流食,二便失利,查舌質淡,苔黃膩,脈虛弦。

  綜合分析,病為“積聚”,實由臟腑盛衰變化失調所致,以“壯人無積,虛人則有之”而認知。今患者神志尚清,但不能言語。此為“舌瘖”,由痰阻心脈所致。因心開竅于舌,今受阻滯,故使舌不能自如轉運,而出現言語謇澀。因為肝藏血,心主血脈,主宰神志,意識和思維活動均賴肝血供養,一旦失其所常,則可能導致言語失常。肝病及脾,脾虛則運化不良而產生內濕,化為痰濁,心脈受阻,舌體不仁則致此癥。治療應養肝體,利下竅,化痰濁,開心腦。

  處方:北沙參20克,仙鶴草20克,淡竹茹10克,陳枳殼15克,赤小豆30克,瓜蔞皮仁各12克,遠志筒10克,膽南星10克,京菖蒲10克,絲瓜絡20克,生谷芽25克。10劑。

  二診(2019年3月19日):患者隨家屬一同前來,問話能夠表達片語。家屬介紹,藥進旬余,患者即全身黃染消退,大便通順,飲食有增。唯體弱多汗,夜寐煩躁難眠,少腹墜脹,小便短少,舌淡苔薄白而滑,脈來虛弦,按其轉機情況,守用原方出入,以觀其后。

  處方:太子參25克,淮小麥50克,仙鶴草20克,淡竹茹10克,陳枳殼15克,遠志筒10克,膽南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,甘草梢6克,制二丑2克(后下),車前草15克。10劑。

  另:安宮牛黃丸2粒,每服半粒,日2次開水送下。

  三診(2019年4月16日):藥后諸證均見緩解,言語漸清,言語有邏輯,正常神態,二便通暢。但由于病久,虛象明顯,體力欠佳,下肢乏力,自汗不已,手心灼熱,舌象如前,脈現右大于左,針對病情,予以滋養肝陰,寧心斂汗,清化痰濁,通腦開竅,糾偏救弊之劑以觀其后。

  處方:北沙參20克,杭麥冬15克,淮小麥50克,仙鶴草20克,杭白芍30克,酸棗仁25克,遠志筒10克,膽南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,車前草15克,甘草5克,制二丑2克。

  另:羚羊角顆粒1包,日2次,連服10天為度,開水送下。

  按:二診用安宮牛黃丸意在加強醒腦開竅,辟穢化濁。徐經世認為安宮牛黃丸不僅用于高熱神昏病癥,對于邪閉清竅所致神志不清或低熱不退等亦可取效。本案患者言語不出由痰濁閉阻心脈所致,故用之。三診患者手心灼熱,夜寐煩躁難眠,乃系心肝伏熱,故先后以安宮牛黃丸、羚羊角顆粒清瀉心肝。本案連診3次,藥進好轉,但肝病延至如斯,諸臟受及,呈本虛標實之勢,較為棘手,現今中醫既要持積極態度,設法施治,又要注意逆轉,有條件應中西醫結合,分清主次,根據病因進行針對性調治,以提高患者生活質量。(張國梁 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 王化猛 安徽省渦陽縣人民醫院)

(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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