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郁痛:不舒則痛,舒則不痛

時間:2019-05-24 來源:中國中醫藥報4版 作者:蔣健

  有關疼痛的病機最早見于《素問·舉痛論》,經文曰:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛……脈泣則血虛,血虛則痛。”寒邪導致氣血凝滯不通可致疼痛,營血虧虛筋脈失卻濡養亦致疼痛。后世將此概括為“不通則痛,通則不痛”與“不榮則痛,榮則不痛”,奉為痛證病機玉律。

  臨床實際上還存在一種可以引起疼痛的病因病機——七情不遂,氣機郁滯。七情不舒所致疼痛稱為“郁痛”,情志舒暢則疼痛自止。故曰:“不舒則痛,舒則不痛”。

  肝郁可致多種疼痛

  唐代孫思邈指出恚怒可以引起心痛,《備急千金要方》曰:“怒氣為病,則上行不可當,熱痛上沖心,短氣欲死,不能喘息。”

  宋代陳自明認為凡驚恐憂思抑郁不舒,可致氣血郁滯而心腹疼痛,《婦人大全良方》曰:“若經候頓然不行,臍腹絞痛,上攻心脅欲死……由驚恐憂思意所不決,氣抑郁而不舒,則乘于血,血隨飛行,滯則血結。”

  明代張介賓《景岳全書》:“怒郁之治:若暴怒傷肝,逆氣未解,而為脹滿或疼痛者,宜解肝煎,神香散,或六郁湯,或越鞠丸。”其雖未明言痛在何處,但此為郁怒致痛無疑。

  七情傷肝可導致多種疼痛,舉例如下。

  頭痛 最易因怒傷肝所致。元代程杏軒《醫述》載:“頭腦作痛,猶如刀劈,動輒眩暈,腦后抽掣跳動,舉發無時,此肝經痰火……宜清痰降火,以芩、連、花粉、膽草、大黃、蘆薈、丹皮、赤芍之類,調豬膽汁服之。若虛弱人患此,宜六味湯、逍遙散主之。”郁怒傷肝所致頭痛有兩種,治療方法為疏肝解郁和清降痰火。

  《證治準繩·頭痛》云:“怒氣傷肝,及肝氣不順上沖于腦,令人頭痛,宜沉香降氣散,并蘇子降氣湯,下養正丹。”《醫學衷中參西錄》亦云:“一人因境多拂逆,常動肝氣、肝火,致腦部充血作疼。治以鎮肝、涼肝之藥。”王肯堂與張錫純所論如同一轍。

  恚怒導致肝氣郁結、肝火上炎,均可令人頭痛,宜從肝論治。

  脅痛 悲哀、煩惱、恚怒、謀慮、驚擾皆可傷肝而致脅痛。宋代許叔微《普濟本事方》云:“悲哀煩惱傷肝氣,至兩脅疼痛。”嚴用和《嚴氏濟生方》亦云:“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒,悲哀煩惱,謀慮驚擾,致傷肝臟。”孫一奎《醫旨緒余》曰:“凡脅痛耳鳴,眩暈暴仆,目不認人,皆木郁癥也。”徐春甫《古今醫統大全》曰:“肝郁者,兩脅微膨,或時刺痛,噯氣連連有聲者是也。”尤在涇《金匱翼》曰:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”李用粹《證治匯補》曰:“七情不快,郁久成病,或為虛怯,或為噎膈,或為痞滿,或為腹脹,或為脅痛。”由此可見,歷代醫家觀點基本相同。

  脘腹痛 《素問·六元正紀大論》云:“木郁之發……民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下。”“木郁”既可理解為運氣當令,也可理解為肝木因情郁結。肝木侮土,故易致胃脘疼痛。

  《奇效良方》明確指出:“胃心痛者……皆臟氣不平,喜怒憂郁所致……喜怒憂思悲恐驚七氣為病,發則心腹刺痛不可忍。”李東垣在《脾胃論》指出肝郁不僅可致胸脅痛亦可令脘腹痛,曰:“肝木妄行,胸脅痛,口苦舌干,往來寒熱而嘔,多怒,四肢滿閉,淋溲便難,轉筋,腹中急痛,此所不勝乘之也。”

  腹痛也是肝病特征之一(詳見本版2018年12月24日《從“肝與大腸相通”論腸易激綜合征》)。

  目痛 肝開竅于目,肝氣、肝火可致目痛。朱丹溪《脈因證治》曰:“七情致臟氣不行,郁而生涎,結為飲,隨氣上厥,伏留陽經,嘔吐,眉目疼痛,眼不得開。”清代醫家李用粹和張璐均有此認識。《證治匯補》曰:“脅脹滿,目赤暴痛,此木郁也。”《張氏醫通》曰:“怒則目疼,肝火過旺也。”

  痛經 古人早已察知痛經輕重程度與情緒有關。宋代嚴用和《濟生方》曰:“喜怒憂思悲恐驚者,七氣也……氣之為病,男子婦人皆有之,惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣行,氣一壅滯,則血與氣并,或月事不調,心腹作痛;或月事將行,預先作痛。”

  清代羅美《古今名醫匯粹》曰:“大抵經痛內因憂思憤怒,外因飲冷形寒。憤怒所觸,則郁結不行。”

  清代傅山《傅青主女科》載:“夫肝屬木,其中有火,舒則通暢,郁則不揚。經欲行而肝不應,則抑拂其氣而疼生。”“治法必須以舒肝氣為主,而益之以補腎之味,則水足而肝氣益安,肝氣安而逆氣自順,又何疼痛之有哉!”民國彭遜之《竹泉生女科集要》進一步解釋其機理為:“肝郁失疏泄之令,故滯而作痛也。”

  周身不定疼痛 明代龔信在《古今醫鑒》指出肝氣郁結化火可致周身各處疼痛,曰:“郁火邪氣充塞乎三焦……以致清陽不升,濁陰不降,而諸般氣痛,朝輟暮作而為膠固之疾。非良工妙手,莫易治焉。若夫為脅痛,為心腹痛,為周身刺痛,甚則為翻胃,為膈噎等證,即此之由也。”“周身刺痛”多為七情不遂氣機失常所致。明代武叔卿《濟陰綱目》載:“恚怒,則氣血逆于腰腿、心腹、背脅、手足之間重痛,經行則發,過期則止。”表明周身疼痛多見于郁證患者。

  腰痛 腰痛也有因郁而致者。如《丹溪手鏡·腰痛》曰:“蓋失志傷腎,郁怒傷肝,憂思傷脾,皆致腰痛也。”既然周身皆可因郁而痛,腰痛亦不例外。

  不舒與不通、不榮疼痛的關系

  不舒則痛與不通則痛有著密切的病機聯系。不通則痛多屬實證,主要因風寒熱邪內蘊、氣滯、痰阻、食積、血瘀、石結、蟲擾等邪實妨礙氣血運行、閉塞經隧、阻滯腑行等所致。不舒則痛是因七情不遂致使氣機郁滯,最終也可造成氣滯食積、痰凝血阻等病理產物。故不舒則痛包含了部分不通則痛的實證病機。

  不舒則通與不榮則痛也有較為密切的聯系。不榮則痛多屬虛證,主要因氣血津液陰陽虧虛,臟腑經脈失于濡養所致的疼痛。不舒則痛可因悲憂思慮致使心氣不足或心脾虧虛,最終也可造成氣血不足。故不舒則痛包含了部分不榮則痛的虛證病機。

  但是,不舒則痛還具有不通則痛不榮則痛病機以外獨特的病機,諸如肝氣郁結、肝火上炎、肝陽上亢、心火旺盛、心氣不足、心神不寧、心腎不交等虛實夾雜之證。

  不舒則痛和舒則不痛,其要在從郁論治。治療方法有疏肝理氣、解郁化痰、清泄肝火、清瀉心火、寧心解憂、安神定志、養心健脾以及交通心腎。更重要的是,除了藥物治療以外,從郁論治還包含了多種非藥物情志調攝。而這些都是通則不痛、榮則不痛治療原則中所不具備的。

  由于不舒則痛與不通則痛不榮則痛存在一定的病機聯系,故舒則不痛在必要時或需聯合運用“通”“榮”的治法。

  “不舒則痛,舒則不痛”的關鍵在于提出了無郁不作痛,郁解痛自消的觀點,其內涵無法被“不通則痛,通則不痛”及“不榮則痛,榮則不同”完全囊括,故彌補了痛證病因病機的不足,豐富了針對郁痛的治療方法。

  郁痛的臨床特征

  郁痛患者的相關實驗室檢查并無異常發現,但其臨床表現可具有以下特點。

  具有因郁致痛的病因特點,疼痛消長因情志波動而變化。如一生氣即發生胃痛、脅痛、頭痛,或精神緊張壓力大時易發生頭痛、偏頭痛。疼痛持續時間及其輕重程度通常與注意力是否分散有關,自我暗示傾向明顯。部分郁痛可能表現為“隱性郁證”,需要醫者嫻熟運用四診技巧見微知著(見本版2018年 6月20日《如何識別隱性郁證》和2018 年8月24日《郁證望聞問切要點》)。

  疼痛部位與時間不固定。是指疼痛的部位并不固定,時常變幻不定或呈游走性,時而此處痛時而彼處痛。疼痛部位界限模糊,難以準確定位,疼痛性質表現多種多樣。

  疼痛可同時見于多個部位。據調查,抑郁癥出現疼痛癥狀者占92%,有多處疼痛者占76%。少數也可為“某部固定的疼痛”。郁痛幾乎可以發生在全身各個部位,如頭痛、目痛、咽痛、舌痛、胃痛、脅痛、乳痛、心痛、胸痛、肩頸痛、背脊痛、腰痛、腹痛、肛痛、尿痛以及四肢關節肌肉痛等。臨床上發現郁證患者多見頸肩、肩胛部及背部脹痛或僵硬不適。

  從郁論治效果明顯。如當運用通法、榮法止痛無效時,需仔細辨認有無郁證或隱性郁證,可試以從郁論治。有報道對慢性痛證患者經治無效而改以三環類抗抑郁劑治療后,止痛效果顯著,單純暗示鎮痛可使35%患者的疼痛得到緩解。

  郁痛的病機

  肝藏魂,主疏泄情志;心藏神,主神明與血脈。七情不遂所致痛證,除肝以外亦關乎心。如《醫學衷中參西錄》云:“因勞心過度,遂得腦充血頭疼證。”

  《素問·至真要大論》有“諸痛癢瘡,皆屬于心”的著名論斷,王冰注曰:“心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍,生于心也。”俗話“心靜自然涼”是說涼熱感覺與人的心理密切相關,疼痛同樣作為主觀感受,何嘗不是如此。疼痛尤其是郁痛之有無及其輕重頗受心境左右,容易受到暗示與自我暗示的影響。如注意力分散時痛微或不覺疼痛,反之則覺痛或疼痛明顯。

  國醫大師夏桂成曾提出“心因性痛經”概念,并指出:“對于疼痛劇烈者,加入安降心神之品,有利于加強鎮痛作用。”

  郁痛相當于西醫學之“心因性疼痛”。疼痛具有記憶性和暗示性,并不同程度受到心理因素影響。疼痛往往是抑郁的軀體化表現,抑郁程度與疼痛出現頻度呈正相關,SAS(焦慮自評量表)和SDS(抑郁自評量表)得分明顯較正常人群為高。其心理學原因是內心的長期壓抑未能得到解決,轉而歸咎于包括疼痛在內的軀體不適,以便引起周圍人的同情、重視或逃避義務、責任與指責,獲得心理慰藉。這屬于潛意識的心理過程。

  西醫學止痛的方法主要包括抗炎、鎮痛、抗抑郁、抗驚厥、阻斷中樞神經內興奮性谷氨酸受體釋放及松弛肌肉五大類,其中抗抑郁是重要的止痛方法。疼痛和抑郁間存在共同的病理生理學基礎。痛覺中樞位于丘腦內,而抑郁癥的發生亦與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常活躍有關。疼痛和情緒變化存在共享的神經回路及其相關化學物質,如谷氨酸、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺等神經遞質。這些神經遞質既可被疼痛激活,也可被抑郁激活。目前已知5-HT和NE在疼痛的產生與調節中起重要作用。位于延髓腹內側區中縫核的5-HT細胞體和源于背側橋段被蓋的藍斑核的NE神經元可投射到多個腦區,向上投射入大腦皮質和邊緣系統,調節情感和軀體功能;向下投射至脊索,抑制痛覺輸入。當5-HT和NE功能紊亂時,向上則不能投射入大腦皮質和邊緣系統,可引起抑郁心境和軀體癥狀;向下則不能投射至脊索,可引起慢性疼痛,結果同時表現出抑郁狀態和軀體疼痛。慢性疼痛患者腦脊液中5-HT和NE的含量明顯少于正常人,易導致抑郁的發生;而抗抑郁藥通過增加5-HT類神經遞質,也可起到鎮痛的作用。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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