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中醫學的個體化與規范化

時間:2019-05-22 來源:中國中醫藥報4版 作者:朱光

  受古代哲學思想的影響,同時也受到認知條件與方法的限制,中醫學形成了兼具自然科學與人文科學的雙重屬性的理論體系。一個值得關注的現象是,這一體系的規范化與個體化問題,長期以來引發爭訟紛紜,近年來更是為此而備受詬病,在很大程度上影響著對中醫學的理解與評價。茲就此作一粗淺探討,以正于同道。

  中醫學的個體化

  中醫學的診療過程有著明顯的個體化傾向,在醫與患兩個方面都有充分表現:

  醫者的個體經驗

  中醫學在認識自然界與人體的過程中,主要是發揮主體感知的能力,通過觀察、感悟,并在一定方法指導下進行分析、歸納、推理,進而得出相應的認知結論。由于其間多屬個體認知,這就造成了經驗多樣、學說紛呈、流派林立。

  經驗是實踐過程中的體驗心得,有著較為明顯的個體感性化特征。由于未能建立對客體認識統一、明晰的標準,甚而有“醫之為言意也”(《后漢書·方術傳》)的觀點,中醫學也因此出現了經驗“高產”的現象,可以說幾乎遍布于診療過程的每一個環節,在對病癥的認識和方藥的應用中時常見仁見智,同中有異,“驗方”“偏方”“秘方”“絕方”更是盈千累萬,數不勝數,使得中醫學由此披上一層神秘色彩。

  當經驗積累到一定程度,提出較為系統、明確的觀點或學說,并在一定范圍內擁有一批同見或追隨者,即會形成學術流派。這一過程又顯然與醫者的習醫經歷、地域風習及社會、時代背景等因素有關。一個流派從學術觀點的提出到學說的建立,都要經歷了一個漫長的過程。最終通過逐步對這些觀點或學說去粗存精、去偽存真,抽象出普遍規律,提煉升華而形成理論。但不可否認,基于這種背景而形成的理論框架,仍然時常可見帶有一些個體經驗色彩的一家之言、一門之見。

  患者的個體差異

  顯而易見,每一個疾病的發生發展都有其自身的規律,而每一個體也都會受到諸如體質稟賦、年齡性別、性情習慣、地域環境、時令氣候、晝夜晨昏等因素的影響。在《靈樞·通天》與《靈樞·陰陽二十五人》中,即以陰陽五行學說為基礎,用“同中求異”的方法,從五音太少、陰陽屬性、體態和生理、心理特征等方面論述了五形之人各自的特點。這些差異不僅會因此形成一個人發病的易感性及傾向性,還會導致同一種疾病可表現出寒熱虛實的不同。

  中醫學始終重視個體因素在疾病發生發展過程中的背景作用,強調診療中的“三因制宜”(因人、因時、因地),而尤重“因人”,兼顧時、地。在相同的診斷下,會根據患者體質差異、正邪盛衰、病情緩急、發展階段、地域氣候等因素的不同,其治療均會有所不同,甚至大相徑庭,即“同病異治”;當然,即使一些疾病的診斷不同,而病變過程中的病機一致,則也可采取相同的治療方法,此即“異病同治”。

  由此可見,辨證論治即是一個帶有濃郁個體化色彩的診療過程。國醫大師王琦認為,個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想,充分注重人的個體差異性,進行個體醫療設計,采取優化的、針對性的治療干預措施,使之更具有有效性與安全性。

  中醫學的規范化

  作為一種原創醫學,中醫學理論體系是長期實踐的結晶。作為一門較為成熟的學科,中醫學具有理、法、方、藥一體化的完整體系,也建立了一系列相應的標準,如經穴定位,四診方法,各種辨證方法如八綱、六經、衛氣營血、臟腑辨證等,及教科書對疾病所列舉的各種證型、治法、方藥,還有藥物的炮制、方劑的配伍等等,這些顯然都可以視為規范。從這個角度看,中醫學不僅不缺乏標準與規范,而且放在傳統文化的背景或語境下,這些標準與規范還是相當明晰的。

  “概念是思維和分析的基本工具,具有統一的、界定明確、邏輯結構嚴密的概念體系,是一門學科成熟的標志”。若以此為標準,又不得不說中醫學還存在著許多明顯的不足甚而缺陷。也就是說,以自然科學客觀、直觀、量化、可重復等要求及現代人的思維習慣來衡量,中醫學的規范化程度又無疑是很低的。這不僅影響著中醫的學習與應用,制約著中醫學術的發展,而且嚴重影響著中醫的國際化。

  于是,自20世紀中葉,業內即提出了“中醫現代化”的口號與目標,中醫學開始走向現代化的征程。自1994年第一部中醫臨床實踐指南——《中醫病證診斷療效標準》發布以來,我國至今已經制定了400余項中醫臨床實踐指南,并作為國家標準、行業(組織)標準在全國范圍內推廣應用,如《中醫病證分類與代碼》《中醫臨床診療術語》《俞穴名稱與定位》《針灸技術操作規范》《中華人民共和國藥典》《國家基本藥物應用指南》《中藥新藥研發指南》等等。但是一直以來,其中的臨床指南、路徑主要依據專家共識制定,而對臨床研究證據的關注則明顯不足。鑒此,2011年又出版發布了基于循證醫學方法的《中醫循證臨床實踐指南》。

  客觀地說,中醫藥標準的制、修訂,總結和提煉了業內科學技術的成果,匯集了行業專家的經驗,展示了最新的學術進展,對規范中醫學術、提高中醫藥現代化研究水平,進而促進人才培養、學術交流、走向世界,推動中醫藥學科的繼承創新與學術的進步,都取得了很大進展,發揮了重要作用。

  對個體化與規范化的認識

  在多年的中醫現代化實踐中,人們發現其間一直存在著一個很大的困擾:現代化需要由標準化進而規范化,個體化自然成為障礙,而舍棄個體化則顯然有悖于辨證論治的原則。因此如何處理其個體化與規范化的關系,就成為中醫現代化的焦點與難點。長期以來,這一問題雖經反復爭鳴,至今卻仍未能達成完全的共識。

  其實,中醫診療的個體化,決非“百人百樣”,更多的情況是“大同小異”。“大同”表現在相同診斷的疾病的治療原則都是一致的,“小異”則是確立治療方法時還應充分考慮患者的體質狀態等背景因素。以六經辨證中的太陽病證治為例,凡符合“脈浮,頭項強痛而惡寒”這些基本特征的疾病即可納入太陽病的辨治范疇,具體辨治則可分為經證與腑證。經證可基本分為太陽傷寒證與太陽中風證,分別予以麻黃湯與桂枝湯主之。若經證未解而深入為太陽腑證,則按蓄水、蓄血的腑證治之。這是病在太陽基本證治的“大同”。“小異”則表現在對太陽病兼證、變證的處理,也即太陽病的個體化表現,而處理的原則還是要遵照太陽病主證(基本病機)進行辨治,以其主方加減治之,如在桂枝湯基礎上演變而成的桂枝加葛根湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證等。

  筆者認為,強調中醫治療的個體化,并視其為一種優勢,一定是要在遵循辨證論治基本規律與指導原則前提下體現的,而非一種獨立于辨證論治之外且與之并列的特色。換言之,這是一種建立在辨證論治基本規范化基礎上的個體化。因此,任意擴大中醫治療個體化的意義,甚至把它與辨證論治規律對立起來,必將給中醫的科學基礎和框架帶來嚴重破壞。

  中醫學通過規范化走向現代化的幾十年歷程,確實取得不少成果,但其間也存在著不少問題,可以說與預期相去甚遠。經過痛苦反思,業內終于認識到,中醫現代化不能等同于中醫標準化,更不能等同于西醫化;中醫應把規范化作為努力方向,但不能把自然科學意義上的規范化、標準化作為唯一目標;用還原論的思維方式研究中醫學,用一切量化的標準要求中醫學,看似簡明、簡便,但會使中醫學越來越偏離辨證論治的軌道,并逐步使其喪失本真、特色與優勢,甚而走向消亡。目前,在現代醫學領域越發認識到“醫學是科學,更是人學”,進而提出“精準醫療”理念,從規范的群體治療轉向注重個體治療的大趨勢下,中醫學更應該理性思考,樹立自信,堅守特色,走好在規范化的基礎上,既能發揮醫者的主觀能動性、又能兼顧患者個體差異的個體化診療之路。(朱光 河南中醫藥大學)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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